Bệnh phổi do nấm Pneumocystis carinii: chẩn đoán và điều trị

2016-05-30 02:39 PM

Nói chung lúc bấy giờ người ta coi Pneumocystis carinii là một loại nấm. Nó hoàn toàn có thể tìm thấy trong phổi của những vật nuôi khác nhau ở trong nhà, ở động vật hoang dã có vú hoang dại và phân bổ trên khắp quốc tế ở người .Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng ngày càng tăng do việc sử dụng thoáng rộng những kháng sinh phổ rộng và số lượng bệnh nhân suy giảm miêm dịch tăng lên. Một số tác nhân gậy bệnh ( cryptoccus, Candida, Pneumocystis, fusarium ) không khi nào gây bệnh nặng ở những người thông thường. Các nấm gây bệnh lưu hành khác ( histoplasma, coccidioides Paracoccidioides ) là nguyên do gây bệnh thường gặp ở những người thông thường, nhưng nó có xu thế gây bệnh nặng ở những người rối loạn miễn dịch .

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Sốt, khó thở, ho khan.

Bệnh của tổ chức triển khai kẽ lan toả hai bên, không có hạch rốn trên phim chụp X quang ngực .
Ran nổ hai đáy khi nghe phổi gặp trong nhiều trường hợp ; những trường hợp khác không phát hiện thấy .
Giảm áp lực đè nén riêng phẩn oxy .
Có P. carinii trong mủ, trong dịch rửa phế quản hoặc tổ chức triển khai phổi .

Nhận định chung

Nói chung lúc bấy giờ người ta coi Pneumocystis carinii là một loại nấm. Nó hoàn toàn có thể tìm thấy trong phổi của những vật nuôi khác nhau ở trong nhà, ở động vật hoang dã có vú hoang dại và phân bổ trên khắp quốc tế ở người. Mặc dù triệu chứng của bệnh p. carinii rất hiếm gặp trong dân số nhưng vật chứng huyết thanh đã chỉ ra rằng có những nhiễm trùng không triệu chứng đã xẩy ra ở hầu hết mọi người lúc trẻ. Các nhiễm trùng thấy rõ ( bệnh do pneumocystis ) là một bệnh phổi cấp tính của bào tương tế bào tổ chức triển khai kẽ, xẩy ra với tần suất cao trong hai nhóm sau : ( 1 ) dịch nhiễm trùng tiên phát trong số trẻ đẻ non, trẻ suy mòn hoặc suy dinh dưỡng ở bệnh viện ; ( 2 ) Lác đác ở một số ít trường hợp trẻ lớn hơn và người lớn có thực trạng miễn dịch tế bào không bình thường hoặc suy giảm. Thông thường bệnh xẩy ra ở những bệnh nhân ung thư hoặc suy dinh dưỡng nặng và sức khoẻ giảm, ở những bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch hoặc dùng thuốc có độc tính với tế bào, dùng tia xạ để điều trị ghép cơ quan, điều trị ung thư và thường gặp nhất ở bệnh nhân AIDS .
Đường lây truyền của nhiễm trùng tiên phát thường không rõ nhưng có những vật chứng gợi ý rằng nó được truyền qua đường hô hấp. Tiếp theo tiến trình nhiễm trùng không triệu chứng, sinh vật sống tiềm tàng và không hoạt động giải trí, phân bổ rải rác trong những phế nang. Tuy nhiên những nhiễm trùng cấp tính ở trẻ nhỏ và người trưởng thành xẩy ra là do nhiễm trùng tại chỗ hoặc do những nhiễm trùng tiềm tàng tái hoạt động giải trí .
Ớ những bệnh nhân AIDS không được phòng ngừa đặc hiệu, bệnh phổi do pneumocystis xẩy ra khoảng chừng trên 80 % số bệnh nhân và là nguyên do chính của tử trận. Tỷ lệ mắc tăng lên có tương quan trực tiếp với sự giảm số lượng tế bào lympho CD4, nhiều trường hợp xẩy ra khi số tế bào dưới 200 µl. Sự lan toả nhiễm trùng tới những tổ chức triển khai khác ngoài phối thường hiếm, ngoại trừ những bệnh nhân đã dùng pentamidin khí dung để dự trữ. Ở những bệnh nhân không bị AIDS, được điều trị ức chế miễn dịch, những triệu chứng thường khởi đầu sau khi cocticoid được giảm liều dần hoặc dùng không liên tục .

Dấu hiệu và triệu chứng

Các triệu chứng số lượng giới hạn ở nhu mô phổi nhưng bệnh ngoài phổi cũng được báo cáo giải trình với tần suất ngày càng tăng. Ở dạng rải rác của người bệnh phối hợp với suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, khởi phát bất ngờ đột ngột với sốt thể nhanh ngắn và thường ho khan. Các tín hiệu thực thể ở phổi nhẹ và không tỷ suất thuận với mức độ bệnh cũng như là triệu chứng X quang ; nhiều bệnh nhân có ran nổ ở hai đáy phổi nhưng số khác thì không có. Nếu không điều trị thì bệnh tiến triển nhanh và hoàn toàn có thể gây cho bệnh nhân tử trận. Trong thể người lớn, hoàn toàn có thể có tràn khí màng phổi tự nhiên, thường ở những bệnh nhân đã có những tiến trình mắc trước đó hoặc những bệnh nhân điều trị pentamidiri khí dung để phòng ngừa. Ở thể trẻ nhỏ, bệnh nhất thường không có sốt và hoàn toàn có thể tăng cao bạch cầu ưa acid. Các bệnh nhân AIDS thường có những triệu chứng của HIV kèm theo, gồm có sốt, stress và sụt cân lê dài vài tuần đến vài tháng trước khi có biểu lộ bệnh này .

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Trên X quang phổi hầu hết thấy có thâm nhiễm kẽ lan toả, hoàn toàn có thể không giống hệt hoặc thể kê hoặc thành đám dày vả được thấy sớm trong tiến trình nhiễm trùng. Có thể có đám lan toả hoặc khu trụ ở từng ổ, hình nang, hình nốt hoặc hang trong những nốt ; 5 – 10 % số bệnh nhân bị bệnh phổi do pneumocystis có phim chụp X quang phổi thông thường. Phim chụp phôi thường không nổi bật ở những bệnh nhân đã điều trị dự trữ bằng pentamidin khí dung, chứng tỏ có thâm nhiễm thùy trên .
Điển hình nhất là dung tích sống, dung tích hàng loạt của phổi và dung tích một lần thở so với carbon monoxid, nó cho thấy có sự lan toả không đều. Khí máu thường chỉ ra rằng có biểu lộ giảm O2 cùng với giảm CO2 máu. Chụp cắt lớp phổi với Gallium ( độ nhậy trên 90 %, độ đặc hiệu từ 20 – 40 % ) cho thấy hiệu quả lan toả. Xét nghiệm này chỉ dành cho những người có phim phổi và tính năng phổi thông thường mà hoài nghi mắc bệnh. Sự tăng đơn lẻ và mức tăng cao của LDH huyết thanh là đặc hiệu. Giảm bạch cầu lymphọ cùng với giảm tế bào CD4 thường gặp. Các test huyết thanh gồm có test phát hiện kháng nguyên trong máu thường không giúp ích gì trong chẩn đoán .
Chẩn đoán đặc hiệu phụ thuộc vào vào hình thái của nấm trong những mẫu bệnh phẩm được nhuộm đặc hiệu. Nó không hề nuôi cấy được. Mặc dù bệnh nhân hiếm khi có đủ đờm tự nhiên để xét nghiệm, nhưng hoàn toàn có thể lấy đờm bằng cách cho bệnh nhân khí dung với dung dịch muối ưu trương ( 3 % ) qua máy khí dung siêu âm. Các mẫu bệnh phẩm này sau đó được nhuộm Giemsa hoặc methenamin bạc. Mỗi bệnh phẩm trong số đó cho phát hiện những kén. Sử dụng kháng thể đơn dòng với miên dịch huỳnh quang đã làm tăng độ nhậy của chẩn đoán. Các kỹ thuật phụ trợ để lây những bệnh phẩm gồm có rửa phế quản ( độ nhậy 86 – 97 % ), tiếp đó nếu thấy cần thì sinh thiết phổi qua đường phế quản ( 85 – 97 % ), sinh thiết phổi mở và chọc kim sinh thiết phổi thường không hay làm. Mặc dù những Tóm lại còn sơ bộ nhưng test khuếch đại gen ( PCR ) để phát hiện p.carinii tỏ ra là có độ nhậy nhưng không cho hiệu quả nhanh hơn .

Điều trị

Điều trị cần phải dựa trên chẩn đoán dương thế bởi mức độ độc của thuốc điều trị và năng lực cùng sống sót những nhiấm trùng khác. Trimethoprim sulfamethoxazol ( TMP – SMZ ) và pentamidin isethionat có hiệu suất cao ngang nhau nhưng những phản ứng phụ nặng hoàn toàn có thể xẩy ra trên 50 % số bệnh nhân được điềụ trị một trong hai thuốc đó, Ở những bệnh viện, bệnh nhân không mắc AIDS, thuốc TMD – SMZ được ưa thích hơn do tỷ suất Open những công dụng phụ thấp. Đối với hầu hết những bệnh nhân AIDS ở mức độ trung bình hoặc nặng thì việc dùng TMP – SMZ uống được ưa thích hơn do giá tiền tháp và giá trị sinh học rất tốt. – Những bệnh nhân buồn nôn và nôn hoặc ỉa chảy khó cầm thì hoàn toàn có thể được dùng TMP – SMZ đường tĩnh mạch. Pentamidin có chỉ định dùng nếu cần hạn chế lượng dịch hoặc có tiền sử nhậy cảm với Sulfonamid. Điều trị liên tục với những thuốc đã lựa chọn tối thiểu từ 5 – 10 ngày trước khi có xem xét đổi khác thuốc, khi mà sốt, thở nhanh và thâm nhiễm phổi sống sót từ 4 – 6 ngày sau khi mở màn điều trị ; một số ít bệnh nhân có biểu lộ xấu đi nhất thời trong vòng 3 – 5 ngày tiên phong của bệnh, điều này hoàn toàn có thể tương quan đến sự phản ứng viêm thứ phát so với vi sinh vật đã và đang chết. Một số nhà lâm sàng thích điều trị tiến trình AIDS tương quan với bệnh phổi do pneumocystis trong 21 ngày hơn là điều trị 14 ngày thường thì so với những trường hợp không phải AIDS .

 

Trimethoprim – Sulfamethoxazol
Liều TMP 20 mg / kg ( 12 – 15 mg / kg hoàn toàn có thể làm giảm công dụng phụ mà không làm giảm hiệu suất cao của thuốc ) và SMZ 100 mg / kg, uống hoặc truyền tĩnh mạch hàng ngày chia 3 – 4 lần và điều trị trong 14 – 21 ngày. Các phản ứng phụ cũng giống như so với Sulfonamid. Những bệnh nhân AIDS với tỷ suất cao có những phản ứng tăng nhậy cảm như sốt, nổi ban ( nhiều lúc rất nặng ), căng thẳng mệt mỏi, giảm bạch cầu, viêm gan, viêm thận giảm tiểu cầu và tăng bilirubin máu .

Pentamidin Isethionat
Thuốc này thường được ưa dùng đường tĩnh mạch ( yêu thích hơn ) hoặc tiêm bắp với liều đơn là 3 mg ( muối ) / kg / ngày, trong 14 – 21 ngày. Để tránh đau tại vị trí tiêm hoặc ápxe vô khuẩn, hầu hết người lao động chỉ gật đầu dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch bằng cách hòa thuốc trong 250 ml huyết thanh ngọt 5 % và truyền chậm trong vòng một giờ. Pentamidin gây ra tính năng phụ trong khoảng chừng 50 % số bệnh nhân. Các phản ứng ít gặp như nổi ban, giảm bạch cầu, không bình thường về xét nghiệm tính năng gan, giảm folat huyết thanh, tăng kali máu, giảm calci máu. Hạ đường huyết máu ( thường không có biểu lộ trên lâm sàng ), tăng đường huyết máu, giảm natri máu, nhiễm độc thận lê dài cùng với tăng urê máu hoàn toàn có thể xẩy ra. Hiếm gặp phản ứng phụ nặng nề, gồm có thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn nhịp thất và viêm tụy nặng. Nồng độ máu cần được theo dõi. Truyền tĩnh mạch nhanh hoàn toàn có thể gây hạ huyết áp nhanh .

Atovaquon
Atovaquon là loại hydroxynaphothquinon đã được FDA công nhận được dùng cho những bệnh nhân nhẹ hoặc trung bình mà không dung nạp với TMP – SMZ hoặc pentamidin, nhưng sự that bại cũng được ghi nhận trong khoảng chừng 15 – 30 % số trường hợp. Các công dụng phụ nhẹ thường gặp nhưng không có những phản ứng nghiêm trọng, liều dùng là 750 mg chia 3 lần / ngày, tropg 21 ngày. Vì sự hấp thụ hoàn toàn có thể gây nên nồng độ tập trung chuyên sâu huyết thanh thấp và that bại điều trị nên thuốc hoàn toàn có thể được dùng cùng với thức ăn, đặc biệt quan trọng là bữa ăn có nhiều chất béo .

Các thuốc khác
Clindamycin 600 mg, 3 lần / ngày cùng primaquin 15 mg / ngày và dapson 100 mg / ngày cùng với trimethoprim 15 mg / kg / ngày chia 3 lần / ngày được dùng xen kẽ bằng đường uống với trường hợp bệnh nhẹ và vừa hoặc điều trị tiếp so với những trường hợp đã điều trị thuốc đường tĩnh mạch lúc bắt đầu. Trimetrexat, 45 mg / mét vuông / ngày, đường tĩnh mạch cùng leucovorin liều cao được dùng cho những bệnh nhân không phân phối với những điều trị khác nhưng tỷ suất thành công xuất sắc dưới 25 % .

Prednisolon

Kết hợp với thuốc diệt vi sinh, prednisolon được dùng khi PaO2 dưới 70 mm Hg khi vào viện. Nó được sử dụng để cải tổ tiên lượng so với những trường hợp bị bệnh phổi nặng do pneumocystis .

Chăm sóc hỗ trợ

Giảm oxy máu thường tương quan với bệnh này nên việc điều trị oxy được chỉ định để duy trì độ bão hòa oxy trên 90 % .

Tiên lượng

Khi không điều trị sớm và đủ, tỷ suất tứ vong so với thể bệnh do pneụmocystis ở trẻ nhỏ, lưu hành là 20 – 50 %, so với thể rải rác ở những người suy giảm miễn dịch thì tỷ suất tử trận gần 100 %. Điều trị sớm làm giảm tỷ suất tử trận khoảng chừng 3 % so với thể đầu và, 25 % so với thể sau. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch không được điều trị phòng ngừa, tái phát thường hay gặp ( 30 % ở bệnh nhân AIDS ) .