a. Liệu pháp kháng tiểu cầu ban đầu đường uống hoặc tĩnh mạch ở những bệnh nhân chẩn đoán xác định hoặc nhiều khả năng là hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên được điều trị bằng can thiệp ban đầu hoặc theo chiến lược điều trị định hướng theo thiếu máu cơ tim

Xem bảng 6 về phần tổng hợp những khuyến nghị trong phần này .

Loại I

1. Liều nạp: nên dùng Aspirin dạng nhai, có vỏ bọc và không tan trong ruột (162 đến 325 mg) cho tất cả các BN bị HCMVC không ST chênh lên khi không có chống chỉ định càng sớm càng tốt kể từ khi BN nhập viện, duy trì Aspirin một cách vô thời hạn (liều 75 mg/ngày đến 100 mg/ngày, tốt nhất là mg/ngày) (Mức độ bằng chứng A).

2. Ở những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên không hề dùng Aspirin được vì quá mẫn hoặc đường tiêu hóa của BN không hề dung nạp được thì nên dùng một liều nạp Clopidogrel sau đó dùng liều duy trì hàng ngày lê dài. ( Mức độ dẫn chứng B ) .3. Cần phải dùng thêm một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu ( Clopidogrel hoặc Ticagrelor ) cùng với Aspirin cho đến 12 tháng so với toàn bộ những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên không có chống chỉ định đang được điều trị bằng kế hoạch can thiệp sớm hoặc kế hoạch bảo tồn khuynh hướng theo thiếu máu cơ tim. Các lựa chọn gồm có :

• Clopidogrel: liều nạp 300 mg hoặc 600 mg, sau đó 75 mg hàng ngày (Mức độ bằng chứng B).
• Ticagrelor: liều nạp 180 mg, sau đó 90 mg hai lần mỗi ngày (Mức độ bằng chứng B).

Loại IIa

1. Ưu tiên sử dụng Ticagrelor so với Clopidogrel khi điều trị tích hợp với thuốc ức chế P2Y12 ở những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên được điều trị theo kế hoạch can thiệp sớm hoặc kế hoạch bảo tồn xu thế theo thiếu máu cơ tim. ( Mức độ vật chứng B ) .

Loại IIb

1. Ở những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên được điều trị theo kế hoạch can thiệp sớm và liệu pháp kháng tiểu cầu kép ( DAPT ) có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn trung bình / cao ( ví dụ Troponin dương thế ), nên xem xét sử dụng thêm thuốc ức chế Glycoprotein ( GP ) IIa / IIIb như một phần của liệu pháp kháng tiểu cầu khởi đầu. Các thuốc được ưa dùng là Epifibatide hoặc Tirofiban ( Mức độ vật chứng B ) .* Liều Aspirin duy trì được khuyến nghị khi dùng cùng với Ticagrelor là 81 mg hàng ngày .

aPTT : thời hạn hoạt hóa Thromboplastin từng phần ; GP : Glycoprotein ; IV : đường tĩnh mạch. TDD : tiêm dưới da ; UFH : Heparin không phân đoạn .

b. Liệu pháp chống đông đường tiêm truyền khởi đầu ở những bệnh nhân được chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

Xem bảng 6 về phần tổng hợp những khuyến nghị trong phần này .

Loại I

1. Ở những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên, thuốc chống đông, cùng với liệu pháp kháng tiểu cầu kép được khuyến nghị sử dụng ở tổng thể những BN bất kể kế hoạch điều trị là gì. Các lựa chọn điều trị gồm có :Enoxaparin : 1 mg / kg đường dưới da mỗi 12 giờ ( giảm liều xuống còn 1 mg / kg tiêm dưới da mỗi ngày một lần ở những BN có độ thanh thải Creatinine < 30 mL / phút ), liên tục sử dụng trong thời hạn nằm viện hoặc cho đến khi BN được can thiệp mạch vành qua da ( PCI ). Liều nạp khởi đầu đường tĩnh mạch 30 mg đã được sử dụng ở 1 số ít BN tinh lọc. ( Mức độ dẫn chứng A ) .Bivalirudin : liều nạp 0,1 mg / kg, sau đó là 0,25 mg / kg một giờ ( chỉ ở những BN được xử trí với kế hoạch can thiệp sớm ), liên tục cho đến khi BN được chụp mạch vành chẩn đoán hoặc được làm PCI, chỉ dùng thuốc ức chế GP IIb / IIIa một cách trong thời điểm tạm thời ở những BN được điều trị DAPT. ( Mức độ vật chứng B ) .Fondaparinux : 2,5 mg tiêm dưới da hàng ngày, liên tục sử dụng trong thời hạn nằm viện hoặc cho đến khi BN được làm PCI. ( Mức độ vật chứng B ) .

Nếu can thiệp ĐMV qua da (PCI) được tiến hành khi BN vẫn đang sử dụng Fondaparinux, cần sử dụng thêm thuốc chống đông có hoạt tính kháng yếu tố IIa (hoặc là UFH hoặc Bivalirudin) để ngăn ngừa nguy cơ hình thành huyết khối ở Catheter. (Mức độ bằng chứng B).

Heparin không phân đoạn ( UFH ) đường tĩnh mạch : liều khởi đầu tiêm thẳng tĩnh mạch là 60 IU / kg ( tối đa 4.000 IU ) sau đó truyền tĩnh mạch với liều truyền tiên phong là 12 IU / kg mỗi giờ ( tối đa 1.000 IU / giờ ) chỉnh liều theo thời hạn hoạt hóa Thromboplastin từng phần để duy trì tính năng chống đông tùy theo phác đồ của mỗi bệnh viện, liên tục sử dụng trong vòng 48 giờ hoặc cho tới khi PCI được triển khai ( Mức độ vật chứng B ) .

Loại III: Có hại

Ở những bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên ( ví dụ không có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim vùng sau thực sự, hoặc block nhánh trái không biết có phải cũ hay không ), KHÔNG sử dụng liệu pháp điều trị thuốc tiêu Fibrin đường tĩnh mạch vì hoàn toàn có thể gây hại. ( Mức độ dẫn chứng A ) .