2011-10-27 04:04 PM

Khám bệnh phải được kiến thiết xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót tín hiệu hoàn toàn có thể phát hiện ra những triệu chứng không đáng bỏ lỡ .

Hỏi bệnh

Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin cậy của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu và khám phá trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu và khám phá thêm về thực trạng mái ấm gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng so với những người văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn thuần, đơn cử. Hiện nay, phần đông những bác sỹ và sinh viên đều bỏ lỡ mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng so với người bệnh. Những biểu lộ này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những biểu lộ văn hoá tối thiểu của một con người .

Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có sốt.

Lý do vào viện

Lý do vào viện là nguyên do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế tiên phong chứ không phải là nguyên do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện chính là tín hiệu chủ yếu để khai thác trong quy trình hỏi bệnh. Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác tín hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế tiên phong là nôn ra máu thì việc khai thác những đấu hiệu tương quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử .

Bệnh sử

Bệnh sử là khai thác những thông tin xung quanh nguyên do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi đến thời cơ Open nguyên do này rồi vị trí Open của nguyên do vào viện so với những trường hợp đau vì thường thì mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bên ngoài. Ta mở màn hỏi đến thời hạn Open của nguyên do vào viện vì tất cả chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường đối sánh tương quan với thời hạn. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong thực trạng cấp cứu hay không. Nếu như nguyên do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, hoàn toàn có thể do tuyến y tế nhưng cũng hoàn toàn có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có năng lực kinh tế tài chính đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời hạn xuất hiệu tín hiệu tiên phong ta cần hỏi đến cường độ của tín hiệu này. Cường độ kinh hoàng hay vừa phải chỉ cảm thấy không dễ chịu. Cùng với hỏi cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của tín hiệu này : có cơn hay không, có liên tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ những tín hiệu này, ta mới hỏi đến những tín hiệu khác Open kèm theo tín hiệu này .
Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần nhiều bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác tín hiệu này :
Cơ hội Open của tín hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng hoàn toàn có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu ( viêm tuỵ ) sau khi lao động nặng ( sỏi tiết niệu ), hoặc đổi khác thời tiết ( loét dạ dày-tá tràng ) .
Đau từ khi nào, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. Sự tâm lý này xuất phát từ vị trí giải phẫu và thông số đối sánh tương quan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý những tạng bên trong. Tuy nhiên nếu tất cả chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì hoàn toàn có thể dẫn đến sai lầm đáng tiếc trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ nhỏ, khi bị viêm ruột thừa lại thường mở màn đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít những trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng .
Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường Open bất ngờ đột ngột, cơn đau kinh hoàng như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập người lại và vì cơn đau kinh hoàng nên họ nhớ rất đúng chuẩn thời hạn xảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn hoặc chức vụ cao .
Tính chất đau cũng mang tính đặc trưng cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn nổi bật .
Hướng lan của đau cũng mang tính đặc trưng cho 1 số ít loại bệnh : đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau sống lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặt trong đùi ( do chèn vào thần kinh thẹn ), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thường lan ra sau sống lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống bộ phận sinh dục .
Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau : nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tường .
Các tín hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt .
Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên trì, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo khuynh hướng của người thầy thuốc, nên đặt những câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì hoài nghi cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân .

Tiền sử

Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà còn góp thêm phần cho nghiên cứu và điều tra .
Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây tương quan đến Open bệnh lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện kèm theo rất là thuận tiện để gây nên bệnh trĩ ; hoặc tiền sử một người từ lâu có bộc lộ cơn đau kiểu giun chui ống mật sẽ tương quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ tương quan đến lách to … Đó là khai thác tiền sử nhằm mục đích tương hỗ cho chẩn đoán .
Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch … hoặc những tiền sử dị ứng như dị ứng với một loại thuốc nào để trong quy trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trước, tránh những tại biến đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử ship hàng cho điều trị .
Khai thác tiền sử tương hỗ cho nghiên cứu và điều tra khoa học, ta cần khai thác những thói quen trong hoạt động và sinh hoạt của bệnh nhân như hút thuốc, ăn mặn, uống rượu hoặc uống nước không đun sôi … để từ đó hoàn toàn có thể tìm đến nguyên do hoặc điều kiện kèm theo thuận tiện gây nên bệnh này. Đồng thời cũng cần khai thác trong mái ấm gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu lộ bệnh giống của bệnh nhân để từ đó hoàn toàn có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do ảnh hưởng tác động của tác động ảnh hưởng thiên nhiên và môi trường. Vì vậy, tiền sử phải được khai thác một cách tráng lệ và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ như lúc bấy giờ .
Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời triển khai quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc … để có xu thế dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh .

Khám bệnh

Khám bệnh phải được kiến thiết xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và nhờ thói quen này mà người thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót tín hiệu hoàn toàn có thể phát hiện ra những triệu chứng không đáng bỏ lỡ .
Trước hết ta phải xem da và niêm mạc, quan tâm niêm mạc mắt ( vàng, nhợt … ) và niêm mạc lưỡi ( bẩn … ), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp. Nếu bệnh nhân có bộc lộ thở khó người khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp bàn tay lên vùng thượng vị, mắt nhìn đồng hồ đeo tay trong tối thiểu một phần tư phút. Khi thấy người bệnh có biểu lộ không bình thường về mạch, huyết áp, nhịp thở mà đơn cử là mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay vì đây là những tín hiệu có rủi ro tiềm ẩn tác động ảnh hưởng đến tính mạng con người trước khi triển khai khám để phát hiện bệnh .
Ví dụ như một phụ nữ đến khám vì đau bụng kinh hoàng, vào đến phòng khám, người nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong thực trạng này nếu người chưa có kinh nghiệm tay nghề phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn người có kinh nghiệm tay nghề sẽ hướng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng mổ để liên tục hoàn thành xong chẩn đoán và chuẩn bị sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó tất cả chúng ta liên tục thăm khám, tìm kiếm tín hiệu chẩn đoán thì rủi ro tiềm ẩn truỵ mạch đe doạ tính mạng con người người bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời hạn để giải quyết và xử lý. Nếu người bệnh đến trong thực trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp đón phải có biên bản của một nhóm gồm ba người kiểm kê mọi loại sách vở, gia tài, tư trang trên người và trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của người đưa đến. Một điều cần quan tâm so với khám cấp cứu bụng do nguyên do tai nạn đáng tiếc giao thông vận tải hoặc hoạt động và sinh hoạt như đánh nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trường hợp có tương quan đến yếu tố pháp lý sau này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thương tật thế cho nên mọi vết tích có ở trên người nạn nhân phải được thống kê rất đầy đủ, miêu tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án .

Khám bụng

Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo thế cho nên phải có nơi khám kín kẽ và so với phụ nữ khi người thày thuốc là phái mạnh khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai người trở lên .
Thăm khám vùng bụng :
Thăm khám vùng bụng người khám bệnh phải nhu yếu người bệnh thể hiện không thiếu từ ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Người bệnh nằm ngửa, chân chống xuống giường để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Người khám ngồi bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có 1 số ít trường hợp đau kinh hoàng, bệnh nhân không hề nằm ngửa được ví dụ như trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Trong những trường hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông bệnh nhân và nhanh gọn xác lập bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết định hành động .
Quan sát :
Trước hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không, bụng lõm hay chướng .
Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta hoàn toàn có thể phát hiện tín hiệu co cứng thành bụng qua quan sát : những múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục như người lên gân bụng .
Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm tín hiệu Bouveret .
Nếu bụng chướng, động tác tiếp theo là xác lập chướng do hơi hay do dịch bằng cách gõ .
Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay không cũng như vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không … Điều này rất quan trọng trong mối tương quan chẩn đoán .
Nếu như bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thương tích trên thành bụng thì thường tương quan đến tắc ruột sau mổ .
Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đường Malgaine ( đường nối từ gai chậu trước-trên đến bở trên phải xương mu ) thường là khối thoát vị bẹn, dưới đường này thường là khối thoát vị đùi ; lồi lên ở quanh rốn thường là thoát vị rốn, lồi lên dưới sẹo mổ thường là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành bụng ( bẩm sinh hoặc mắc phải ) làm cho 1 số ít quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và hoàn toàn có thể bị thắt nghẹt lại .
Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến những chất thải của bệnh nhân như chất nôn, nước tiểu, phân … để hoàn toàn có thể hướng tới chẩn đoán ví dụ như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá tràng với hẹp môn môn vị .
Sờ nắn bụng :
Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung chuyên sâu cho phát hiện thực trạng thành bụng đồng thời cũng tìm những tín hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng thành bụng bộc lộ tổn thương của những tạng ở trong ổ bụng thế cho nên việc thăm khám một cách kỹ càng của những người có kinh nghiệm tay nghề đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng và cho đến nay, với những vận dụng văn minh trong những thăm dò hỗ trợ, khám lâm sàng vẫn mang đặc thù quyết định hành động trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại khoa .
Để nhìn nhận thực trạng thành bụng, người khám cần áp nhẹ hàng loạt bàn tay của mình lên bụng bệnh nhân, quyến rũ ấn từ từ, không khám bằng những đầu ngón tay vì những đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những phân phối của thành bụng do phản xạ. Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh thực trạng cơ thành bụng ở những vùng bụng đối lập. Thông thường, chỉ có khi thành bụng mềm trọn vẹn mới xác lập được những khối u hoặc những tạng trong ổ bụng như gan, lách, túi mật, thận … to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, tín hiệu này rất khó xác lập .
Phản ứng thành bụng :
Phản ứng thành bụng là thực trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh thực trạng phản ứng thành bụng giả tạo do người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải được làm ấm trước khi khám, áp sát hàng loạt bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh thực trạng thành bụng bên đau với bên đối lập. Phản ứng thành bụng hoàn toàn có thể bộc lộ bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần như lên gân bụng, nét mặt đau đớn và bộc lộ động tác đối kháng như giữ tay người khám lại, gạt tay người khám ra … Nguyên nhân phản ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm mục đích bảo vệ những tạng bên trong khi bị tổn thương do sang chấn hay viêm nhiễm .
Co cứng thành bụng :
Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh .
Co cứng thành bụng được chia làm hai loại :
Co cứng thành bụng cục bộ – chỉ co cứng một nhóm cơ của một vùng bụng – như chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dưới sườn phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm .
Co cứng toàn thể những cơ thành bụng .
Cần quan tâm khi xác định co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn người bệnh. Phát hiện tín hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận thực trạng co cứng liên tục của những khối cơ thành bụng. Khi co cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhưng chưa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng toàn thể là tín hiệu sớm của thủng tạng rỗng .
Co cứng thành bụng liên tục toàn thể .
Cảm ứng phúc mạc :
Cảm ứng phúc mạc là biểu lộ ở thành bụng những tín hiệu mà trong ổ phúc mạc có dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là thực trạng bộc lộ của thành bụng trong trường hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu .
Trong những trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt bộc lộ nhiễm trùng nếu trường hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn bụng rất nhẹ nhàng cũng làm người bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay bất thần khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên. Trong 1 số ít trường hợp biểu lộ kín kẽ, tìm những điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc rất có giá trị. Cũng hoàn toàn có thể tìm tín hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đè nén bất thần ổ bụng trong khi khám : Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi bất ngờ đột ngột bỏ ra. Nếu bệnh nhân đau nảy người lên là biểu lộ tín hiệu dương thế. Đồng thời với biểu lộ trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, khi nào cũng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau vag tín hiệu này rất trung thành với chủ và có giá trị …

Tìm các điểm đau:

Nhắc lại về phân khu vùng bụng .
Bụng được chia thành 9 vùng do hai đường thẳng đi từ giữa xương đòn đi xuống cắt vuông góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ nhất tạo bởi đường nối hai gai chậu trước trên và đường ngang thứ hai nối điểm cắt của đường thẳngvới hai bờ sườn .
Vùng trên rốn ( tương ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái ) .
Vùng quanh rốn ( tương ứng với ruột non ) .
Vùng dưới rốn ( tương ứng với bàng quang, tử cung ) .
Vùng dưới sườn phải ( tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải ) .
Vùng mạng sườn phải ( tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải ) .
Hố chậu phải ( tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ ) .
Dưới sườn trái ( tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái ) .
Mạng sườn trái ( tương ứng với đại tràng xuống và niệu quản ) .
Hố chậu trái ( tương ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái ) .
Các điểm đau đặc hiệu :
Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến 1 số ít điểm như điểm MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn sống lưng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp .
Đồng thời với việc tìm những điểm đau đặc hiệu, có một số ít nghiệm pháp thường được thực thi cùng với động tác khám. Ví dụ như nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột .
Nghiệm pháp Murphy nhằm mục đích phát hiện tín hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành một góc 45 độ. Người thày thuốc ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dưới bờ sườn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào. Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi mật xuống theo. Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và cho nên vì thế bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào .
Nghiệm pháp rung gan nhằm mục đích phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay của một bàn tay áp lên những khoang liên sườn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sườn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dương thế có nghĩa là bệnh nhân đau nảy người lên .
Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dương thế, ta sẽ thấy những nhu động ruột cuộn lên như rắn bò vì vật tín hiệu dương thế được gọi là tín hiệu rắn bò .
Nghe bụng :
Nghe bụng nhằm mục đích phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới ( có và tăng nhu động ) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột ( mất nhu động ruột ), đồng thời một số ít trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu lộ một bệnh cảnh của hội chứng phúc mạc và trong trường hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ .
Khám những lỗ thoát vị :
Trong khám bụng thông thường nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám những lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng ( thoát vị trong ) hoặc ra dưới da bụng, bẹn, đùi ( thoát vị ngoài ). Thoát vị trong thường gặp do lỗ bịt không kín trọn vẹn, thoát vị qua cơ hoành … còn thoát vị ngoài thường là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Khám bụng chỉ hoàn toàn có thể phát hiện được những thoát vị ngoài. Thông thường, thoát vị không phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhưng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn vất vả cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở lại bị ứ trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất đau. Khi đã xác lập là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt đối vì mặc dầu khối thoát vị được ấn lên nhưng tiến triển của đoạn ruột này không xác lập được và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng .
Kể cảc những trường hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do công dụng mềm cơ nên một số ít trường hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trường hợp này, vì sự bảo đảm an toàn của bệnh nhân, ta vẫn phải liên tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời xử lý nguyên do gây thoát vị .
Thăm trực tràng, âm đạo :
Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba nguyên do :
Nó xác lập thực trạng ổ phúc mạc trải qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và đặc thù sinh lý của phúc mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng thế cho nên khi trong ổ bụng có dịch, sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thường túi cùng Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch nó mới đầy lên thế cho nên khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất đau .
Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta hoàn toàn có thể gián tiếp kiểm tra 1 số ít tạng qua thành bên ( như ruột thừa, phần phụ ) hoặc thành trước ( tuyến tiền liệt, tử cung ) .
Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta hoàn toàn có thể chẩn đoán nguyên do một số ít bệnh như trong tắc ruột ở người già ta hoàn toàn có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú, nếu đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng ( bằng ngón tay út ) có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ được xác lập, so với phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc như đinh là vỡ chửa ngoài dạ con .
Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì thế nó phải được lý giải kỹ về nguyên do và quy trình tiến độ thao tác với bệnh nhân và người nhà của họ trước khi triển khai. Đối với phụ nữ khi nào cũng phải có một người y tá hoặc nhân viên cấp dưới y tế là nữ xuất hiện trong lúc thăm khám và nếu người phụ nữ chưa hoạt động và sinh hoạt tình dục thì không được phép thăm khám âm đạo. Thăm khám được triển khai trong buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế phụ khoa, dưới mông được lót một miếng toan nhỏ. Người thăm khám đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở người lớn, ngón út ở trẻ nhỏ và ngón trỏ cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin rồi thực thi thăm khám. Động tác thăm khám phải rất là nhẹ nhàng, từ từ và tuyệt đối không được thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho hiệu quả nhầm do phản ứng của người bệnh. Trong khi thăm trong, hoàn toàn có thể dùng bàn tay còn lại phối hợp nắm trên thành bụng để phát hiện những tín hiệu kèm theo .
Sau khi triển khai khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi giúp sức cho chẩn đoán ( như khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương thì chắc như đinh phải nghĩa đến gan to là do suy tim ) đồng thời giúp sức cho gây mê lựa chọn những giải pháp tối ưu trong khi gây mê .

Các thăm dò cận lâm sàng

Sau khi đã thu nhận được những triệu chứng cơ năng trải qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể trải qua khám bệnh và những yếu tố về body toàn thân, người khám đã có hướng nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, người khám sẽ cho thực thi những thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số ít thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản …

Xét nghiệm huyết học

Gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời hạn máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong những trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan. Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ so với người Nước Ta và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo vệ bảo đảm an toàn trong truyền máu .

Xét nghiệm sinh hoá

Những xét nghiệm sinh hoá thường thì là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác lập thực trạng suy thận và kali máu để nhìn nhận mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác lập có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B. …

Thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Chụp bụng không sẵn sàng chuẩn bị .
Các tín hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị sẵn sàng gồm : sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước … Chụp bụng không chuẩn bị sẵn sàng một phần giúp cho chẩn đoán xác lập ( như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng ) hoặc chẩn đoán phân biệt ( đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa ). Tuy nhiên những tín hiệu này không hề thay thế sửa chữa cho những tín hiệu lâm sàng .
Siêu âm :
Siêu âm là một giải pháp thăm dò được vận dụng nhiều vì không gây nguy hại và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm được cho phép nhìn nhận tiên phong ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm được cho phép chẩn đoán xác lập 1 số ít tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, thực trạng tử cung và buồng trứng, thực trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi hoàn toàn có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm hoàn toàn có thể xác lập được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc những động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một điểm yếu kém lớn của siêu âm chẩn đoán nhờ vào rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt quan trọng là kinh nghiệm tay nghề và trình độ người đọc siêu âm .
Chụp cắt lớp vi tính .
Nhìn chung lúc bấy giờ chụp cắt lớp vi tính chưa là một thăm dò thường thì trong cấp cứu ở nước ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm .
Nội soi đường tiêu hoá ( Endoscospy ) :
Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác lập nguyên do chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác lập chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật ( dịch chảy qua Oddie có máu hay không ), đồng thời nó hoàn toàn có thể can thiệp cầm máu trong thời điểm tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét .
Chọc rửa ổ bụng :
Nếu như trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng lúc bấy giờ chiêu thức này đã đưọc thay thế sửa chữa bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000 ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác lập rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao .
Nội soi ổ bụng ( Laparoscopy ) :

Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI.

Những thăm dò khác :
Trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám body toàn thân ta phải cho làm những thăm dò khác như chụp phổi ( so với nghi ngừo lao phổi ) điện tim, siêu âm tim ( so với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim ). Đặc biệt lúc bấy giờ, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, toàn bộ những bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao ( đặc biệt quan trọng là nghiện chích, mại dâm ) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc .

Kết luận

Khám bụng ngoại khoa được khởi đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ tích lũy được những triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập trung chuyên sâu tìm kiếm những triệu chứng thực thể trải qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu được những triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho hướng tới một số ít chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm những nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm mục đích phân biệt 1 số ít bộc lộ lâm sàng giống nhau của 1 số ít bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác lập. Một khi chẩn đoán xác lập đã được rõ ràng, việc thiết kế xây dựng những giải pháp điều trị không là khó khăn vất vả. Như vậy muốn điều trị tốt ta phải có được chẩn đoán đúng và muốn có được chẩn đoán đúng ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách nhu yếu những xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khác. Khi có được những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc chẩn đoán phân biệt theo một tư duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác lập. Không khi nào được quên khám body toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên do hoàn toàn có thể gây nên những tín hiệu bụng ngoại khoa giả như suy tim, viêm phổi .

Source: http://139.180.218.5
Category: Thuật ngữ đời thường